1型糖尿病,又名胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)或青少年糖尿病,易出现糖尿病酮症酸中毒(DKA)它常常在30岁以前发病,占糖尿病的10%以下。1型糖尿病是依赖胰岛素治疗的,也就是说病友从发病开始就需使用胰岛素治疗,并且终身使用。原因在于1型糖尿病病友体内胰腺产生胰岛素的细胞已经彻底损坏,从而完全失去了产生胰岛素的功能。在体内胰岛素绝对缺乏的情况下,就会引起血糖水平持续升高,出现糖尿病。 症状体征 Ⅰ型糖尿病自身绝对不能产生胰岛素,因此需要终身使用外来胰岛素治疗;I型糖尿病一直被描述成一种自身免疫疾病——身体的免疫系统攻击胰腺中的胰岛细胞,并最终破坏它们制造胰岛素的能力。没有胰岛素,身体就不能将葡萄糖转化成能量,因此I型糖尿病患者必须注射胰岛素才能存活。糖尿病的症状可分为两大类:一大类是与代谢紊乱有关的表现,尤其是与高血糖有关的“三多一少”;另一大类是各种急性、慢性并发症的表现。1.多尿 是由于血糖过高,超过肾糖阈(8.89~10.0mmol/L),经肾小球滤出的葡萄糖不能完全被肾小管重吸收,形成渗透性利尿。血糖越高,尿糖排泄越多,尿量越多,24h尿量可达5000~10000ml。但老年人和有肾脏疾病者,肾糖阈增高,尿糖排泄障碍,在血糖轻中度增高时,多尿可不明显。2.多饮 主要由于高血糖使血浆渗透压明显增高,加之多尿,水分丢失过多,发生细胞内脱水,加重高血糖,使血浆渗透压进一步明显升高,刺激口渴中枢,导致口渴而多饮。多饮进一步加重多尿。3.多食 多食的机制不十分清楚。多数学者倾向是葡萄糖利用率(进出组织细胞前后动静脉血中葡萄糖浓度差)降低所致。正常人空腹时动静脉血中葡萄糖浓度差缩小,刺激摄食中枢,产生饥饿感;摄食后血糖升高,动静脉血中浓度差加大(大于0.829mmoL/L),摄食中枢受抑制,饱腹中枢兴奋,摄食要求消失。然而糖尿病人由于胰岛素的绝对或相对缺乏或组织对胰岛素不敏感,组织摄取利用葡萄糖能力下降,虽然血糖处于高水平,但动静脉血中葡萄糖的浓度差很小,组织细胞实际上处于“饥饿状态”,从而刺激摄食中枢,引起饥饿、多食;另外,机体不能充分利用葡萄糖,大量葡萄糖从尿中排泄,因此机体实际上处于半饥饿状态,能量缺乏亦引起食欲亢进。4.体重下降 糖尿病患者尽管食欲和食量正常,甚至增加,但体重下降,主要是由于胰岛素绝对或相对缺乏或胰岛素抵抗,机体不能充分利用葡萄糖产生能量,致脂肪和蛋白质分解加强,消耗过多,呈负氮平衡,体重逐渐下降,乃至出现消瘦。一旦糖尿病经合理的治疗,获得良好控制后,体重下降可控制,甚至有所回升。如糖尿病患者在治疗过程中体重持续下降或明显消瘦,提示可能代谢控制不佳或合并其他慢性消耗性疾病。5.乏力 在糖尿病患者中亦是常见的,由于葡萄糖不能被完全氧化,即人体不能充分利用葡萄糖和有效地释放出能量,同时组织失水,电解质失衡及负氮平衡等,因而感到全身乏力,精神萎靡。6.视力下降 不少糖尿病患者在早期就诊时,主诉视力下降或模糊,这主要可能与高血糖导致晶体渗透压改变,引起晶体屈光度变化所致。早期一般多属功能性改变,一旦血糖获得良好控制,视力可较快恢复正常。用药治疗 糖尿病治疗的主要目的包括:纠正代谢紊乱,消除症状,保障(儿童患者)正常生长发育,维护良好的学习、生活和工作的能力;预防各种急性或慢性并发症和伴随症的发生,延长寿命,降低病残率和病死率。在获得上述目的的同时,不应过多限制患者的生活质量。糖尿病治疗的原则为:持之以恒、综合管理。糖尿病的治疗不仅包括高血糖的控制,尚需同时针对一些并发症(如高血压、脂质代谢紊乱等)和各种并发症等采取综合治疗。糖尿病高血糖的治疗一般包括合理运用糖尿病教育、饮食治疗、运动疗法、药物治疗及自我监测等多种手段,尽可能使糖代谢控制正常或接近正常。①血糖控制良好:空腹血糖<6.0mmol/L,餐后2h血糖<8.0mmoL/L,HbA1c<7.0%< span="">或6.5%;②血糖控制较好:空腹血糖6~8mmol/L,餐后2h血糖8~10mmol/L,HbA1c<9.0%;③< span="">超过上述值为血糖控制差。2015年ADA推荐治疗目标HbA1c<7.5%< span="">1.胰岛素治疗(1)种类据胰岛素的种类及作用时间可分为短效胰岛素(RI)、中效珠蛋白胰岛素(NPH)、长效鱼精蛋白胰岛素(PZI)、胰岛素类似物。如取得较好的控制需要每日3-4次强化治疗或泵治疗。(2)剂量调整:根据血糖(有条件的单位可测定早晨空腹、早餐后2h、午餐后2h、晚餐后2h及睡前的全血血糖)和尿糖检测结果按需调整胰岛素剂量。(3)注射部位:腹壁、双上臂前外侧、大腿前外侧等部位为宜。应按顺序成排轮换注射,每针每行间距均为2cm。以防止长期在同一部位注射发生局部皮下组织的纤维化或萎缩。2.计划饮食 糖尿病儿童饮食计划原则是应该满足其生长发育和日常活动的需要。根据患儿家庭饮食习惯进行适当限制和灵活掌握。每天所需热量=4184+年龄×(290~420)kJ[1000+年龄×(70~100)kca1]。年龄偏小、较瘦的儿童应选择较高的热卡,<3< span="">岁儿童用每岁418.4kJ(100kcal),随年龄而递减;而年龄偏大、较胖,特别是青春期女孩则宜用较低的热卡,可每岁209.2~251.0kJ(50~60kcal),总热量≤8368kJ/d(≤2000kcal/d)。运动量特大者可用较高热量,热量的分配为:碳水化合物占50%~55%;蛋白质15%~20%,脂肪占25%~30%。食物成分中蛋白质应以动物蛋白为主;脂肪应选用含不饱和脂肪酸的植物油。每日最好摄入足够的蔬菜或含纤维素较多的食物。每天每餐的热量分配应基本固定,可以分为早餐占1/5,午餐和晚餐各占2/5,每餐中留少量作为餐间点心,并按时定量进餐。不能按时进餐时必须测餐前血糖调整胰岛素或进餐量。3.运动治疗 初诊的糖尿病儿童在糖代谢紊乱阶段,必须在血糖控制良好的情况下,根据年龄、运动能力安排适当的项目,每天定时定量进行运动。运动时需做好胰岛素用量和饮食的调整或运动前加餐(如在第4节上体育课时),以防低血糖的发生。在酮症酸中毒时不宜进行任何运动。运动可以提高胰岛素的敏感性,降低血糖,增加能量消耗,减少肥胖的发生,调节血脂,增强体质等,对糖尿病的治疗和并发症的防治有一定意义。4.糖尿病患儿的教育及心理治疗 应贯穿于糖尿病诊治的整个过程,对患儿进行糖尿病知识的普及及心理教育。使患儿树立战胜疾病的信心。病理病因 1型糖尿病确切的病因及发病机制尚不十分清楚,其病因乃遗传和环境因素的共同参与。主要由于免疫介导的胰岛B细胞的选择性破坏所致。自身免疫系统缺陷:因为在1型糖尿病患者的血液中可查出多种自身免疫抗体,如谷氨酸脱羧酶抗体(gad抗体),胰岛细胞抗体(ica抗体)等,这些异常的自身抗体可以损伤人体胰岛分泌胰岛素的b细胞,使之不能正常分泌胰岛素。遗传因素:(1)家族史:1型糖尿病有一定的家族聚集性。有研究报告双亲有糖尿病史,其子女1型糖尿病发病率为4%~11%;兄弟姐妹间1型糖尿病的家族聚集的发病率为6%~11%;同卵双生子1型糖尿病发生的一致性不到50%。(2)HLA与1型糖尿病:人类白细胞抗原(HLA)基因位于第6对染色体短臂上,为一组密切连锁的基因群,HLA由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3类基因编码。Ⅰ类基因区域包括HLA-A、HLA-B、HLA-C和其他一些功能未明的基因及假基因,其编码的抗原分子存在于全部有核细胞的表面,负责递呈外来抗原给CD8+的T淋巴细胞;Ⅱ类基因区域主要包括HLA-DR、HLA-DQ和HLA-DP3个亚区,分别编码DR、DQ和DP抗原,存在于成熟B淋巴细胞及抗原递呈细胞表面,负责递呈抗原给CD4+细胞;Ⅲ类基因区域编码包括某些补体成分在内的一些可溶性蛋白,如C2C4A、C4B、肿瘤坏死因子(TNF)和热休克蛋白(HSP)等。HLA通过主要组织相溶性复合体(MHC)限制,参与T淋巴细胞识别抗原和其他免疫细胞的相互作用,以及自身耐受的形成和维持,在识别自身和异己、诱导和调节免疫反应等多个方面均具有重要作用。可见,HLA在许多自身免疫性疾病包括1型糖尿病的发生和发展中占有非常重要的地位。现已证实某些HIA与1型糖尿病的发生有强烈的相关性。在一个有1型糖尿病的家族中,相同HLA抗原的兄弟姐妹发生糖尿病的机会为5%~10%,而非HLA相同的兄弟姐妹发生糖尿病的机会不到1%。在高加索人口中,95%1型糖尿病患者拥有HLA-DR3或HLA-DR4,而非糖尿病者为45%~50%;HLA-DR2对避免1型糖尿病的发生有保护作用。HLA-DQ基因是1型糖尿病易感性更具特异性的标志,决定B细胞对自身免疫破坏的易感性和抵抗性。有报告在伴有1型糖尿病HLA-DR3的病人中,几乎70%发现有HLA-DQw3.2,而保护基因HLA-DQw3.1则出现在DR4对照者。研究发现如果两个等位DQβ链的第57位被天门冬氨酸占位,一般将不易发生自身免疫性糖尿病,若两个等位点均为非天门冬氨酸则对1型糖尿病强烈易感,HLA-DQA1链第52位精氨酸也是1型糖尿病的易感基因。HLA-DQβ1链57位为非天门冬氨酸纯合子和HLA-DQA1链52位精氨酸纯合子的个体患1型糖尿病的相对危险性最高。DQβ链的45位氨基酸对抗原决定簇的免疫识别为DQw3.2而不是DQw3.1。上述发现可能解释HIA-DQ和HLA-DR位点的联合出现较单独出现表现对1型糖尿病有更高的危险性。病毒感染可能是诱因:也许令你惊奇,许多科学家怀疑病毒也能引起i型糖尿病,这是因为i型糖尿病患者发病之前的一段时间内常常得过病毒感染,而且i型糖尿病的“流行”,往往出现在病毒流行之后,病毒,如那些引起流行性腮腺炎和风疹的病毒,以及能引起脊髓灰质炎的柯萨奇病毒家族,都可以在i型糖尿病中起作用。其他因素:如牛奶,氧自由基,一些灭鼠药等,这些因素是否可以引起糖尿病,科学家正在研究之中。检查方法 1.尿液检查(1)尿糖:正常人从肾小管滤出的葡萄糖几乎被肾小管完全吸收,每天仅从尿中排出微量葡萄糖(32~90mg),一般葡萄糖定性试验不能检出。糖尿通常指每天尿中排出葡萄糖>150mg。正常人血糖超过8.9~10mmol/L(160~180mg/dl)时即可查出尿糖,这一血糖水平称为肾糖阈值。老年人及患肾脏疾病者,肾糖阈升高,血糖超过10mmol/L,甚至13.9~16.7mmol/L时可以无糖尿;相反,妊娠期妇女及一些肾小管或肾间质病变时,肾糖阈降低,血糖正常时亦可出现糖尿。糖尿的检查常用的有班氏法(借助硫酸铜的还原反应)和葡萄糖氧化酶等。班氏法常受尿中乳糖、果糖、戊糖、抗坏血酸、先锋霉素、异烟肼及水杨酸盐等药物的影响,呈现假阳性,且操作比较不方便,现已渐被淘汰;葡萄糖氧化酶法由于酶仅对葡萄糖起阳性反应,特异性较强,但当服用大剂量抗坏血酸、水杨酸、甲基多巴及左旋多巴亦可出现假阳性。尿糖不作为糖尿病的诊断指标,一般仅用作糖尿病控制情况的监测和提示可能为糖尿病而需进一步检查的指标。尿糖的影响因素除考虑肾糖阈及某些还原物质的干扰外,还常受尿量多少及膀胱的排空情况等影响。(2)尿酮:尿酮体测定提供了胰岛素缺乏的指标,警告糖尿病患者即将或可能已存在酮症酸中毒,提示需进一步行血酮体测定和血气分析。尿酮体的测定采用硝酸钠与乙酰乙酸反应,形成了一种紫色物质,提示尿酮体阳性。但以硝普钠为基础的反应不能测出在酮体(丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸)中在数量上占主要部分的β-羟丁酸。有报道使用含巯基的药物如卡托普利(巯甲丙脯酸)时,可产生假阳性;而如尿标本长时间暴露于空气中,则可产生假阴性。糖尿病患者,尤其是1型糖尿病患者,在合并其他急性疾病或严重应激状态时,以及妊娠期间,或有不明原因的消化道症状如腹痛、恶心、呕吐等时,应进行尿酮体检查。(3)尿白蛋白:尿白蛋白测定可敏感地反映糖尿病肾脏的受损及其程度。在糖尿病肾病变早期,24h尿蛋白一般<150mg< span="">,且呈间歇性。严格控制血糖可使尿蛋白消失。运动后尿蛋白可明显增加。Mogensen认为运动试验是糖尿病肾病变早期诊断的敏感试验。2.血液检查(1)血糖:血糖增高,多数为16.65~27.76mmol/L(300~500mg/dl),有时可达36.1~55.5mmol/L(600~1000mg/dl)或以上,血糖36.1mmol/L时常可伴有高渗性昏迷。(2)血酮:酮体形成定性阳性。但由于血中的酮体常以β-羟丁酸为主,其血浓度是乙酰乙酸3~30倍,并与NADH/NAD的比值相平行,如临床发生酮症酸中毒且血以β-羟丁酸为主而定性试验阴性时,应进一步作特异性酶试验,直接测定β-羟丁酸水平。(3)酸中毒:主要与酮体形成增加有关。酮体包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮,乙酰乙酸和丙酮可与硝普钠起反应,而β-羟丁酸与硝普钠不起反应。大多数情况,DKA时,血清中有大量的乙酰乙酸与硝普钠起反应。本症的代谢性酸中毒,代偿期pH可在正常范围内,当失代偿时,pH常低于7.35,有时可低于7.0。CO2结合力常低于13.38mmol/L(30%容积),严重时低于8.98mmol/L(20%容积),HCO3-可降至10~15mmol/L。血气分析碱剩余增大,缓冲碱明显减低(<45mmol/L),SB及BB亦降低。(4)电解质:应注意血钠、血钾、血磷和血镁的测定。(6)血肌酐和尿素氮:常因失水、循环衰竭(肾前性)及肾功能不全而升高。补液后可恢复。其他辅助检查糖尿病视网膜病变是糖尿病微血管病变的一部分,常和糖尿病肾病同时存在,所以眼底检查一旦发现视网膜病变就要警惕肾脏微血管病变的存在。依据病情可选作B超、心电图等检查。并发症 1型糖尿病最重要的并发症是微血管病变引起的视网膜病变及肾脏病变,严重者可出现失明、肾功能衰竭。预防干预实验的未来很多1型糖尿病的免疫治疗新药正在进行临床研究和实践,如免疫抑制药物、T细胞单克隆抗体、免疫疫苗等。另外胰腺、胰岛、干细胞移植也在研究中。
特纳综合征患者真的不能生育吗?(于萍,潘慧)“我的孩子以后是不是真的不能生育了?”这是特纳综合征孩子的家长们在门诊最常问的问题之一。这是因为特纳综合征患者除了身高长不高之外,另一大特征就是第二性征发育障碍甚至不孕。但另一方面,笔者也见到过这样的案例:一位家长带着她的女儿前来看病,孩子最终诊断为特纳综合征。而在对母亲进行染色体分析时,却惊讶的发现这位母亲也是特纳综合征!特纳综合征是一种由于X染色体缺失或结构异常所致的染色体异常性疾病。正常女性有2条X染色体,但Turner综合征患者其中的1条X染色体出了问题。一类是临床中最常见的X染色体缺失(即核型45,X,约占50%),这些患者体内的细胞仅含有一条X染色体。还有一类患者属于嵌合型,意思是人体内有一部分细胞是X染色体缺失,而另一部分细胞染色体是正常的。另外还有一部分患者的X染色体数目正常,但结构发生了改变。根据染色体病变的程度不同,患者发生第二性征不发育及不孕的表现也是轻重不一的。据统计约20-30%患者可以和正常同龄人一样青春发育,2%可月经来潮,1.8-7.6%的可以自然生育,但其中仅有30-40%的人可以生出健康的宝宝。虽然有些特纳综合征的患者能够自然生育,但毕竟那只是一小部分,大部分患者是不能自然生育的。那么,是不是这些患者就不能完成做妈妈的梦想呢?正常的卵巢会有很多未成熟的卵子在女性的一生中逐渐丢失,当所有的卵子都丢失的时候就进入了绝经期。而特纳综合征的患者这种卵子丢失的过程要比正常人快,大多数患者在出生的最初几年大部分的卵子已经消耗殆尽。但至少也说明特纳综合征患者的卵巢并不是完全没有功能,这就为接下来的辅助生殖技术提供了理论依据。随着辅助生殖技术的迅速发展,目前特纳综合征的女性除了领养孩子,还可以通过辅助生殖来真正拥有自己的宝宝。所谓辅助生殖,简而言之就是将卵子与精子在体外结合形成受精卵,再将受精卵移植入患者的子宫内,但这要基于特纳患者在接受雌激素治疗使子宫发育的前提下。根据卵子的来源不同,可以分为异源性和同源性。异源性是利用其他女性的卵子与精子结合,再植入患者自己的子宫内。捐献卵子的人可以是与患者有血缘关系的人,也可以是没有。这一技术首次应用于1984年,此后赠卵成为不孕症新的治疗手段,相继在芬兰、丹麦、瑞典等国家开展,但在澳大利亚、德国、挪威仍禁止赠卵行为。我国于2003年对赠卵进行了相关规定(见附文)。同源性辅助生殖,顾名思义是用患者自己的卵子进行受精。具体方法是趁卵巢衰竭之前将成熟的卵子或包含有未成熟卵泡的卵巢低温储藏起来,以备未来受孕之用。因为只有卵巢组织发育后才能获得成熟的卵子,所以卵子的低温储藏只能在青春期后进行。而卵巢组织的低温储藏则可以在更小的女孩中进行。看到以上的介绍,患者和家长朋友们是不是对辅助生殖都充满希望呢?但美中不足的是辅助生殖并不是打包票的!患者在接受卵母细胞捐献后有45 %到60%的人能够成功怀孕,有40-60%的人会因为子宫的问题而发生自然流产。在孕期和围产期孕妇发生并发症的风险也较正常孕妇高,尤其是孕期高血压和先兆子痫的发生率在36-63%。此外还有早产儿、宫内生长受限、胎儿异常的风险。另外,医生并不是对所有特纳综合征的女性都建议尝试生育。因25 %– 50%的患者会出现先天性心血管畸形,故孕期可能会出现致命性的并发症。2003年Karnis等人就报道过特纳综合征患者在孕期死于动脉夹层的发生率可能有2%或者更高。因此提出患心脏及大血管畸形的特纳综合征女性是禁忌妊娠的,但二叶式主动脉瓣畸形可以除外。鉴于患者孕期并发症的发生率较高,且合并心血管疾病时有致命风险,建议在准备怀孕前要进行详细的身体检查,尤其是心血管系统的评估。在怀孕期间还要进行严密的随访、监测。附:我国卫生部相关规定,接受卵母细胞赠送的适应症为:1、丧失产生卵母细胞的能力;2、女方是严重的遗传性疾病携带者或患者;3、具有明显影响卵母细胞数量和质量的因素。赠卵者适应症为:1、仅限于接受人类辅助生殖治疗周期中取卵的妇女;2、为保证增卵者的切身利益,应当在其每周期取成熟卵母细胞20个以上,并保留15个以上的基础上进行赠卵;3、应当在赠卵者对所赠卵母细胞的用途、自身权利和义务完全知情同意的基础上进行;4、对赠卵者应参照供精者筛选的程序和标准进行相关的健康检查及管理;5、对实施赠卵技术获得的胚胎必须进行冷冻,对赠卵者应在半年后进行艾滋病抗体和其他相关疾病的检查,获得确定安全的结果后方可解冻相关胚胎;6、对接受赠卵的患者要依据情况和就诊时间进行排队;7、严禁任何形式的商业化赠卵和供卵行为。
20.影响孩子生长发育的因素有哪些?影响人们长高的因素是多方面的,有先天因素,如种族和遗传。其次,影响长高的还有后天因素,例如地理气候、营养、伤病情况,以及体育锻炼等。每个人都有自己的遗传基因编码是与生俱来的,身体的生长与发育都受到基因的调控,而激素、环境、营养、疾病等多种因素均能影响生长基因的表达。总而言之人的长高过程关系到多个因素,多个环节,其中的某一项出问题都可能导致身高潜能无法完全发挥。21.遗传因素对孩子的身高有何影响? 目前遗传对身高的准确的影响还没有确切的证据,但是潜在的遗传高度估计可以用父母的身高为基础计算出来。这就意味着身材不高的父母很可能孩子就比别人矮一些,而那些有着身材比较高的父母生出来的孩子身高就可能比同龄人要高一些。这同样适合于患有特纳综合症的女孩,因此特纳女孩的父母高于平均身高则女孩的身高也会比一般的特纳女孩身高要高。同理特纳女孩的父母身高等于或者低于平均身高,则女孩以后就可能相对矮些了。22.特纳综合征是如何影响身高的?其根源就在于一个叫SHOX的基因,也就是矮小同源盒基因(short stature homeobox-containing gene)。人体生长发育是多因素、多基因相互作用的复杂过程,其中基因因素约占到70%~80%,其中SHOX是致矮小的主要基因之一。SHOX基因位于X、Y的拟常染色体区域(Pseudoauto-somal region PAR1) ,它对正常生长时蛋白质的合成起主要作用。很显然特纳综合征的女孩有一条X染色体缺失SHOX基因也就意味着少了一个SHOX基因的拷贝,这就导致了特纳综合征的女孩只有一半数量的SHOX基因提供身高的增长,正是这种基因的异常主要导致了特纳孩子身材矮小。23. 特纳综合症会影响到婴儿的生长发育吗?宫内胎儿的生长受到母亲、胎盘、胎儿本身等因素的影响。宫内生长受限指的是宫内的异常生长,这种现象在特纳综合症的新生儿中常有发生。目前特纳综合征胎儿生长受限的准确病因尚不清楚,可能与染色体异常的类型有关。另外特纳综合征还会影响婴幼儿时期孩童的生长,过去认为特纳综合症女孩只是在儿童时期长得慢,但最近的研究指出缓慢的生长速度早在不到1岁的婴幼儿时期就开始显现了。而宫内生长受限和婴幼儿时的生长不良都将可能导致一些不良影响,例如心脏、胃肠道及肾脏的异常和饮食不佳。24. 特纳综合症可影响哪几个阶段的生长发育?特纳综合症女孩生长不良主要在两个阶段影响生长发育。第一个阶段是在儿童时期生长开始时的生长延迟,第二个阶段是贯穿于儿童和青少年时期生长速率的减慢。生长速率或生长速度指的是孩子在一年内生长的厘米数,儿童时期的生长速度我们形象地称之为井喷式生长,这一时期一般出现在儿童6个月到1岁时。特纳综合症的女孩这种井喷式增长开始的晚一些,最大生长速度也要比同龄一般女孩低一些,从1岁到2岁一般每年约250px,2到3岁每年约200px,3岁到10岁每年约5-150px。很显然在特纳综合症女孩整个儿童时期的生长速度是逐渐减慢的。25.特纳女孩会出现生长发育的井喷期吗?青春期是人体生长发育的第二个高峰,期是青少年生理发育和心理发展急剧变化的时期,是童年向成年过渡的时期,也是人生观和世界观逐步形成的关键时期。在我国,一般把12~18岁这一年龄段看作是青春期。一般情况下,女孩青春期要早男孩一年左右,从乳房开始发育到月经初潮,继而腋毛、阴毛长出,骨盆变大,全身皮下脂肪增多(尤其胸部、肩部等),形成女性丰满的体态,这一过程大约需2~3年。男孩则长出胡须,喉结突出,声音低沉,肌肉骨骼发育坚实,形成男性的魁伟体格。 女孩通常在青春期有她们的青春生长井喷期(平均在10岁到12岁的年龄)在这一时期平均每年生长225px.。然而大多数特纳综合症的女孩没有充足的生长激素来完成他们的青春期发育,这导致的结果就是他们没有典型的青春生长井喷期。也就是说,她们的生长速率将显著地低于同龄人。显而易见,特纳女孩们的最终身高会比一般的成年女性的身高矮得多,一般情况下未经治疗的特纳综合症的女孩平均身高为3600px,比全国女性平均身高4015px要少365px。26. 生长激素在成长的过程中所起什么作用?生长激素对孩子身高起着重要作用,它是大脑中腺垂体细胞分泌的一种蛋白质。 生长激素能够促进生长期的骨骺软骨形成,促进骨及软骨的生长,从而使躯体增高。同时生长激素能让人长得更结实,它可促进蛋白质合成,增强对钠、钾、钙、磷、硫等重要元素的摄取与利用,同时通过抑制糖的消耗,加速脂肪分解,使能量来源由糖代谢转向脂肪代谢。若在幼年时生长激素分泌不足,会导致生长发育迟缓,身体长得特别矮小,称“侏儒症”;相反生长激素分泌过多也不是什么好事,这样会引起全身各部过度生长,骨骼生长尤为显著,致使身材异常高大,称“巨人症”。 27.甲状腺激素会影响到孩子的生长发育吗? 甲状腺激素产生于颈部的一个称之为甲状腺的腺体,可能有些人并不熟悉甲状腺,但“大脖子病”大多数人都不陌生,其实“大脖子病”就是甲状腺肿大。甲状腺激素有很多重要的作用,如促进新陈代谢和发育,提高神经系统的兴奋性,呼吸,心律加快,产热的增加等。在生长发育方面它同生长激素一样对骨骼的生长发育发挥着重要作用,它主要促进骨骼、神经系统和生殖器官的生长发育。曾有人做过这样一个动物实验:在切除蝌蚪的甲状腺后,蝌蚪停止生长发育,无法变成青蛙。如果在水中加入适量的甲状腺激素后,这些蝌蚪们又可以恢复生长,继续长成蝌蚪。另外要是没有甲状腺激素,垂体的生长激素将不能发挥作用。而且甲状腺激素缺乏时,垂体生成和分泌的生长激素也将减少。所以先天性或幼年时缺乏甲状腺激素会引起呆小病,这些患儿的骨生长停滞而身材矮小,上、下半身的长度比例失常,上半身所占比例超过正常人。特纳女孩往往处于一种甲状腺激素分泌不足的高风险中,很少会出现甲状腺激素分泌过多的情况。所以患有特纳综合征的女性都应该随着血液检查一起例行地做甲状腺功能方面的检查以确保甲状腺激素水平的正常。28.性激素会影响到孩子的生长的速度吗?青春期的启动是以性激素的产生增加为标志的,这些激素包括雌激素、孕激素、雄激素等。男孩和女孩都可以产生不同比例的雌性和雄性激素,两种激素都有助于维持青春期的井喷式生长速度的正常,在此期间也有助于骨骼的成熟。低水平的雌激素有助于生长速度,然而高水平的雌激素会导致软骨和骨骺过早的愈合或关闭,这样长高的余地就少了。一旦完全的关闭,也就意味着生长将会停止。这也就是为什么刚开始雌激素补充治疗的时候要给予小剂量,为的就是不至于引起骨骺的过早闭合。雌激素对乳房、卵巢的发育及其它女性第二性征的出现也是必须的,由于特纳女孩们没有足量的雌激素产生,因此需要雌激素的补充来完成青春期的发育。一般特纳女孩在大约12岁时候要开始给予雌激素补充治疗,逐渐的增加剂量来帮助完成青春期的发育。29.你了解生长激素治疗的历史吗?获得生长激素的方法用来治疗身材矮小在过去的一段时间已经有了很大的改观,开始于1950的末期,最初生长激素是从人类尸体的垂体腺中提取出来的,由于考虑到某些疾病能够通过人体组织传播扩散,尤其是克雅氏病也就是疯牛病,因此这种方法在1985时候被停止使用。然后人们就开始探索在实验室用复杂的技术合成生长激素,设计生产合成的生长激素从外观和作用上与人的生长激素相似,这就排除了直取人类生长激素带来的疾病风险。生长激素对增加特纳患者最终成人身高有着肯定的效果,据统计用生长激素治疗的特纳女孩平均可达到3750px,成人的高度,通常要比没有用生长激素治疗的最终身高高出约5-250px。30.生长激素什么时候、如何供给最合适? 一旦发现孩子的身高比正常儿童身高的平均值低2个标准差,或者身高小于该人群儿童身高的第3百分位(见图表)的特纳女孩应该考虑用生长激素治疗。一般认为用生长激素治疗越及时,在治疗开始阶段的个子就越高,最终身高的结果也就越好。由于生长激素往往是在夜间达到峰值,为此要尽力做到模仿人体生长激素自然的生产和分泌。使用时提前15-20分钟将药从冰箱取出,静置。然后在临睡前半小时-1小时给予皮下注射生长激素。注射器要容易和方便使用,特纳女孩自己或她们的家长要学会如何在家里自行注射,另外每次注射部位要与上次注射部位间隔2厘米以上,避免短期内重复注射引起皮下组织变性。31. 多少的剂量生长激素是合适的?人们研究不同剂量的生长激素来确定哪一种剂量对身高有最大的益处同时又不至于引发太多的副反应,当前的推荐剂量为0.375mg/kg.w(每周每公斤体重0.375mg),这个剂量比生长激素缺乏引起的身材矮小患者所使用的剂量要大一些。一般一天给予一次,每周6到7次。特纳女孩用生长激素治疗后应该每3到6个月来医院检测一次,好让医生根据身高、体重、生长速度的测量在剂量方面作出调整。32.生长激素治疗维持到什么时候呢?特纳女孩生长激素的治疗要维持到她们的生长速度减少到小于50px,骨龄大约在13、14岁左右。骨龄说白了就是骨骼年龄,人的生长发育可用两个“年龄”来表示,即社会年龄(日历年龄)和生物年龄(骨龄),这两个年龄不一定会相符。要想知道你还能不能长高当然需要看的是生物年龄,也就是骨龄。通常通过拍摄人左手手腕部的X光片,医生通过X光片观察左手掌指骨、腕骨及桡尺骨下端的骨化中心的发育程度,来确定骨龄。正常情况下,骨龄平均达到12.7岁月经周期开始后不久骨骺就会开始融合,当骨龄接近于14岁时就差不多完成融合了。然而骨龄还与雌激素有一定程度上相关,不一定与实际的年龄相符,因此特纳女孩用生长激素后超过14岁仍可能继续生长。若在生长激素治疗早期阶段有出现严重副反应或者已经达到满意的身高,则可适时停止生长激素治疗。33. 生长激素治疗的时候有什么副作用?在知道了生长激素的种种之后,大家最关心的莫过于它的副作用了吧?生长激素作为人体内正常分泌的一种激素,当它缺乏时我们以外源的生长激素作补充以达到体内正常的量,因此自从生长激素应用于临床以来就很少报道有严重的副作用。但生长素毕竟是外源性的,偶尔也出现副作用,但这些表现往往呈一过性,停药后就会随之消失。主要表现在如下几方面:1. 过敏、全身瘙痒、注射部位发红等反应。2. 偶见有呕吐、腹胀气、腹痛等胃肠道反应、水肿、头痛、注射部位皮下脂肪萎缩、镜检见血尿等。3. 偶出现假性脑瘤的情况或轻微的颅内压升高,这种结果是由于颅内液体循环的压力升高引起的。4. 急性过量开始可导致低血糖随后产生高血糖,长期过量导致肢端肥症的症状及体征。然而特纳综合征的孩子不管是否接受生长激素的治疗,都有发展为糖尿病的风险。为此她们要在医师们的指导下定期检查同时要保持健康的饮食和积极的生活方式。5. 股骨头骨骺下滑是另外一种生长激素治疗可能引起的副反应,这里指的是因骨骺脆弱引起骨骺滑离其正常位置,常因生长激素过量引起。可表现为臀部疼痛,膝部严重的疼痛或跛行,如果出现这些症状要及时的X线拍片以便停用生长激素。6. 生长激素治疗可能会增加目前痣的数目和大小,尽管到目前为止还未有这些痣增加向皮肤癌转化的记录,但应该注意定期检测这些痣的大小及颜色的变化。应用生长素和其他药物一样,也没办法绝对保证安全。就象您坐飞机不能绝对保证您能安全到达一样,虽然它是目前最安全、事故率最低的交通工具。若只去关心副作用,不去关心它的作用,那样就大家都不必看病吃药了。在这问题上切勿“因噎废食”。34.什么情况下不适宜使用生长激素呢?生长激素虽说安全但并非人人都能用,比如那些正在忍受巨人症与肢端肥大症折磨的患者、腕管道综合征严重且无法根治的患者、脑垂体腺瘤患者或是良性肿瘤造成生长激素分泌过剩的患者,以及其肿瘤及疑似肿瘤的患者,糖尿病患者应当在严密监测下慎用。另外生长激素也不是什么时候想用就能用的,有些心急的家长在孩子还抱在怀里的时候就跑来要打生长激素的,而有些家长却因错过生长激素治疗的最佳时间而后悔不已。虽然不能过早打生长激素,但一旦确诊需要打的话还是宜早不宜晚,一般在4-6岁开始治疗较为合适。因为年龄越小,剂量越少,效果越好。青春期后滥用生长激素会有导致肢端肥大症的风险,或使身体其他部分如手指、脚趾、头盖骨与鼻子的不正常生长。肢端肥大症的症状包括颊骨突出、下额突出,皮肤粗糙,头发增加及使鼻子、嘴唇、舌头或前额变大。换而言之,骨头纵向生长的潜力将尽,此时给予过多的生长激素会使骨头横向生长。35.生长激素使用时需要注意些什么?注射前准备: 1、睡前半小时-1小时注射。 2、注射前15-20分钟将药从冰箱取出,静置。 3、准备用物。 4、选择合适体位(坐位或屈膝卧位)和注射部位。通常采用皮下注射,因为这样会比肌肉注射能带来更高的血清浓度。部位多采用脐周皮下注射,因为此处的脂肪较多、血运丰富、皮下皱褶较多,故吸收会更好更快;且脐周神经分布较少,会减轻疼痛。哈尔滨医科大学附属第二医院儿内科于立君注意事项: 1、注射部位轮换,每次注射部位要与上次注射部位间隔2厘米以上,避免短期内重复注射引起皮下组织变性。 2、注射部位消毒不得重复,待酒精完全挥发后再注射。 3、分散患者注意力,取合适体位,注射时“二快一慢”——进针、拔针快,推药慢。 4、每次注射完后,谨慎处理医疗垃圾并毁形。 5、如果进针角度太小,会导致注射位置过浅,注射后会出现皮下鼓包,一旦出现鼓包现象,不要做处理,让人体自行吸收。36.雌激素替代疗法对特纳女孩身高有什么用?雌激素替代在大多数的特纳女孩中是有必要的,这是为了使她们在青春期能够顺利发育。另外雌激素对骨骼的生长、融合也起重要作用。过去认为雌激素替代用以延迟优化生长,但最近的观点认为在12岁时给予低剂量的雌激素并不会影响到生长,反而使特纳女孩能够像她们的同龄人在几乎一样的时间里开始青春期发育,一样在花季灿烂绽放。这对她们日后的心理发展和社会幸福感起到相当重要的作用。
108.特纳综合征患者存在哪些脑发育的异常?临床上发现很多特纳综合征患儿表现为神经精神发育延迟和认知功能损伤,经常会听到家长说孩子数学或者物理学的不好。有研究表明,特纳综合征患者存在脑结构发育的异常。这种异常既有管理思维的细胞如:脑灰质、白质等的异常,也有掌管细胞和细胞间连接的胼胝体和神经元突触等的异常。特纳综合征患者出现智力和认知的降低还是和遗传密切相关。在X染色体上有一些基因位点主管大脑发育。Brown等研究单体特纳综合征患者顶枕叶灰质体积萎缩。此外Marzeli等研究特纳患儿还存在中央后回灰质体积萎缩。由于这些结构都与视觉空间、计算能力、逻辑思维和运动感觉功能密切相关,因此上述异常可能是患儿出现运动感觉功能、定向感觉、空间成形、计算能力、逻辑思维、注意力集中障碍的原因。特纳综合征患者不仅存在脑结构发育的异常,自如的运用知识能力也有欠缺。比如有的特纳综合征患者,虽然自己能感觉到危险和恐惧,但不能正确理解他人的恐惧表情。109.特纳综合征患者存在哪些认知行为学的障碍?人类大脑发育的进程中,脑白质的成熟是非常重要的组成部分。国内有学者研究发现特纳患者存在左侧中央沟附近、左侧顶下小叶区域脑白质体积萎缩。O’Sullivan等研究也发现,白质结构的完整性不仅影响患者的整体认知功能,也影响执行功能。因此我们推测特纳患者白质部分区域体积的萎缩是其认知功能和执行力障碍的重要神经机制之一,进一步的研究尚在进行中。虽然特纳患者存在上述非语言性认知功能障碍,但是国内学者研究同时发现特纳患者存在大部分语言区的灰质体积增大,因此患儿无语言功能障碍:比如音韵处理、单词听力等。此外Brown等研究发现小脑灰质体积增加是特纳患者主要的脑结构变化。小脑含有50%以上的神经元是学习的关键组织,这些区域灰质体积的增加,使患儿可能更多地利用语言区的神经通路来弥补其它认知功能障碍。特纳综合征患者还有社会交往和行为学的异常。虽然她们能正常说话并表达她们的意愿,但是她们在注意力、社交技巧、日常行为、交往能力等方面较正常人差,仍不能很好的和别人交流。一句话,特纳综合征患者智商和情商都偏低。110.生长激素对特纳综合征患者神经认知有何影响?动物研究的结果显示生长激素的产物:胰岛素样生长因子(IGF-1)在大脑发育过程中发挥了重要的作用,包括在神经元损伤后的神经保护、神经再生、髓鞘化、突触形成和树突分支形成等过程中的促进作用;侏儒小鼠局部脑组织来源的生长激素和IGF-1在保证神经元功能的正常发育以及改善由衰老引发的认知障碍的过程中都发挥着作用。111.雌性激素对特纳综合征患者神经认知有何影响?首先以绝经期妇女为例:妇女绝经时雌激素水平显著下降,同时发现神经递质的合成、分泌及其受体功能受损,并存在神经元细胞突触的数量和连接减少,直接影响神经元的功能和生长。女性绝经以后卒中、认知与记忆力受损的发病率显著增加。可以推断,特纳综合征患者终身处于低雌激素甚至无雌激素分泌的状态,这种持续的低雌激素状态可能通过神经-内分泌途径影响特纳综合征患者的神经认知功能。有关雌激素对特纳综合征患者神经认知的报道也逐渐展开。国外学者应用12.5-50 ng/kg.d雌二醇替代治疗10-12岁的特纳综合征患者,发现该组儿童非语言的反应能力较安慰剂组快,替代治疗后特纳综合征患者的工作记忆能力得到改善。有数据表明,GH联合儿童期超低剂量雌激素治疗可以改善生长以及特纳患儿的认知功能,但是雌激素替代的最佳年龄、剂量、替代的持续时间还需要进一步的研究。112.特纳综合征患者神经认知异常该如何治疗呢?特纳综合征患者伴有大脑发育和神经认知的异常,而基因遗传、生长激素、雌激素等因素对特纳综合征患者大脑发育和神经认知功能有重要影响。目前对于神经认知功能障碍的诊疗体系尚不完善。有学者提出的生长激素联合儿童期小剂量雌激素的治疗为我们提供了新思路,但是其临床应用有待进一步研究观察。当患儿正处于学习期时,进行一定的认知功能障碍的康复训练也是大有裨益的。本文文献参考:Brown WE, Kesler SR, Eliez S, et al. Brain development in Turner syndrome: a magnetic resonance imaging study.Psychiatry Res,2002,116:187-196.本文系潘慧医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
特纳综合征,英文名字为“Turner综合征”,是由于染色体异常,导致卵巢不发育,身材矮小。化验单结果显示,促性腺激素水平升高,而雌二醇水平低。此疾病的治疗包括两个方面:(1)如果年龄较小,在17岁之前,如果骨骺没有关闭,那么可以用生长激素治疗,促进患者的身高增加。生长激素的剂量,根据体重调整。如果体重40Kg,那么注射生长激素8个单位。不同患者对治疗的效果不一样,有的患者一年身高能增加8cm,有的只能增加3-5cm。患者应该尽早开始生长激素治疗。治疗年龄越小,应用的生长激素剂量越多,能够增加的身高也越多。(2)如果骨骺已经关闭,那么患者的身高就不能再增加了。可以开始性激素治疗。规律补充女性激素,能够让乳房充分发育,能够每个月来月经,将来可以过正常的性生活,可以结婚。但补充女性激素,一般不能解决生育难题。补充女性激素,在最初的半年到一年,可以补充小剂量的雌激素,让乳房慢慢发育。在1年后,可给予常规剂量的雌孕激素联合治疗。例如,克龄蒙 每天一次,每次1片,连续服用21天。停药后,就会有月经来潮。服用其他雌孕激素也可以。效果类似,副作用很少。(3)患者需要长期补充钙和维生素D,以改善骨骼质量,防治骨质疏松。病情稳定后,应该2-3年到医院随访就诊一次,进行常规检查。
1.饮食治疗的目的: 控制总热量,维持孕妇体重的合理增长。孕期理想的体重增长:孕12周前体重增加1.5--3kg为宜;孕中后期每周增加0.3-0.5kg为宜;孕28周前增加少于8kg。肥胖者孕期总体重增加8kg左右,正常体重者,孕期增加12.5kg为宜。 保证母体营养需要,使胎儿正常生长发育。 保证正常血糖,不发生低血糖、高血糖以及饥饿酮症。2.要求患者做到: 合理控制饮食、运动、和药物疗法。 学会血糖自我监测:定时监测血糖(三餐前半小时、三餐后2小时、晚上睡前)定期检查尿酮体、血压、胎儿发育监测。3.怎样控制进食量 应对每天所吃食物种类与数量,做到心中有数。开始采用饮食治疗时,要用秤(推荐用弹簧秤或杆秤)将主、副食称量一下,做熟后盛在餐具里看看有多少,以后即可按此分量加以估计。最好自备一套专用的碗、碟、勺等,每次进餐时取出自己该吃的食物久而久之,就可养成按量进食的习惯。4.正确选择食物 谷类是碳水化合物的主要来源,为主食。包括米、面等精粮;玉米、小米、荞麦、燕麦等粗粮;红薯、土豆等杂粮。以淀粉为主要成分的蔬菜为副食,应算在主食量中,这些蔬菜为莲藕、山药、菱角、芋头、百合、荸荠、慈姑、栗子等;除黄豆以外的豆类,如赤豆、绿豆、蚕豆、芸豆、豌豆、及其制品粉条、粉皮等,主要成分也是淀粉,也要算作主食的量。每天主食必须吃够,不得少于300g(干品);主食做到大米、面粉混合食用有益健康,即一天两顿大米主食、一顿面主食,或一顿大米主食、两顿面主食;主食必须以精粮为主,搭配粗粮、杂粮,以提高营养价值,绝不能全吃粗粮。 蔬菜每天必须吃够500克以上,且适当超出不做特别严格限制。以绿叶菜为好,绿色蔬菜不少于50%。含糖量为3%以下的蔬菜有以下几种可供选择:大白菜、圆白菜、菠菜、油菜、油麦菜、韭菜、茴菜、茼蒿、芹菜、苤蓝、莴苣笋、西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜、黄瓜、茄子、丝瓜、芥蓝菜、瓢菜、塌棵菜、蕹菜、苋菜、龙须菜、绿豆芽、鲜蘑、水浸海带等。 选择优质蛋白,如精瘦肉、家禽类、鱼虾、鸡蛋、牛奶、豆制品等。此属高蛋白低脂肪食物。应保证每天摄入一个鸡蛋(50克),一袋奶(250ml)。牛奶含有许多钙和维生素B2. 食用油用植物油,不超过20克为宜(油1-2勺)。 食盐不超过6克。酱、醋、葱、姜、花椒、大料等调味品可随意选用,但不宜过量,以清淡为宜。 烹调方法多选用蒸、煮、拌、炖、烩、炒制作,避免油炸、糖渍食品。避免用炒饭、炸面等。 食用水果注意事项:若血糖水平持续较高,或近期波动较大,暂不食用水果。在血糖控制稳定后,可适量进食部分水果。水果不要和正餐合吃,最好在两餐之间作为加餐,选择在上午9:00-10:00或者下午3:00-4:00左右、或晚上睡觉前食用,既不至于血糖太高,又能防止低血糖发生。应选择含糖量相对较低及升高血糖速度较慢的水果。后者对不同的糖尿病人可能有一定差异,要根据通过血糖监测寻找出适合自己的水果。一般而言:香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果、山楂含糖量相对较高;桔子、苹果、梨含糖量为中等;甜瓜、西瓜、草莓、樱桃、柚子含糖量较低,可以首选食用;西红柿、黄瓜含糖很低,可以适当多吃些以代替水果。每日食用水果的量不宜超过200克,且同时须减少主食的量25克,这就是食物等值交换的办法,以使每天总热量的摄入保持不变。5.不宜吃的食物有: 各种糖类:白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖以及蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、果酱、冰淇淋、甜饼干、蛋糕、甜面包、糖制糕点等食品。 坚果类食物(花生、瓜子、核桃、杏仁、松子、榛子)的主要成分是油脂(约占50%),并含有一定量的糖类,大约15粒花生米、或25粒葵瓜子就相当于10克油脂,故应少吃或不吃,更不能用来充饥,不但会使血糖升高,还会发胖,增加胰岛素抵抗。如进食则应减少烹调油的摄入。 易使血脂升高的食物:牛油、羊油、猪油、黄油、奶油、肥肉。 各种油煎、油炸、油酥食物,以及猪油、鸡皮、鸭皮应少吃或不吃。 禁止饮酒。因为酒含热量高,酒中所含的酒精不含其它营养素只供热能。啤酒每100毫升即含糖11克,易吸收,使血糖升高,难以控制,易增加体重。饮料建议用矿泉水、苏打水、茶。 戒烟。因为烟有刺激升糖激素释放的作用,还可使组织缺氧,微循环障碍。6.限制吃的食物: 限制胆固醇的进量,应不用或少用动物内脏,如心、肝、肾、脑、蛋黄、松花蛋等。这类食物富含胆固醇。7.坚持少食多餐,定时定量进餐 为避免血糖骤然升高,每日分5-6餐,“三大餐,三小餐”。至少保证三餐,切不可一日两餐。三餐的主食量为早餐1/5,午餐2/5,晚餐2/5.刚开始时的分餐只需将水果和牛奶匀出。注射胰岛素的患者,应遵医嘱从正餐中匀出25-50g主食在分餐时食用。分餐时间:上午9:00-10:00、下午3:00-4:00、晚上睡前。晚睡前的加餐,除主食外尚可配牛奶1/2杯或鸡蛋1个或豆腐干2块等富含蛋白质食物,以延缓葡萄糖的吸收,防止夜间出现低血糖。8.不同食品按"食品交换份法"的交换原则:(见食品交换份法) a.“食品交换分法”中的食品都是产热90kcal的不同食物重量,等热量的食物可以进行交换。一般是同类食物进行交换。 b.肉、蛋、鱼、禽、豆、奶制品可以交换。 c.血糖控制好的患者,可以水果与主食交换。 d.水果不和蔬菜交换:水果含糖量高,不能用水果代替蔬菜。吃水果的患者不要减少蔬菜的摄入。 e.坚果含脂肪高,建议少吃,如进食则应减少烹调油的摄入。9.糖尿病饮食歌谣一首 糖尿病患者饮食以总量合理和营养均衡为原则。对老百姓而言,要正确地把握这两个原则科学选食并不容易。为便于掌握,特将糖尿病饮食归纳为歌谣一首:白水:冷热开水,多多益善。油脂:一餐一匙,按量为宜。米面:巧妙搭配,一碗不多。食盐:清淡饮食,盐腌不吃。蔬菜:绿红黄白,多吃不限。杂粮:薯类菇类,少量常吃。水果:糖度高低,区别对待。坚果:花生瓜子,偶而少吃。鱼类:鱼比肉好,肉以禽好。糖果:甜食糖果,点到即止。鸡蛋:一天一个,刚好足够。油炸:油炸油煎,一点不沾。豆奶:每天一次,不能不吃。烟酒:戒烟戒酒,坚持长久。10.运动治疗: 餐后10分钟至半小时开始散步,散步时间25-30分钟。先兆早产或者合并其他严重并发症者不适宜进行运动疗法。11.妊娠期血糖控制标准 糖化血红蛋白不超过5.5%。糖化血红蛋白不受血糖一时高低波动的影响,不能反映近期的血糖控制水平,但可反映取血前1-2个月的平均血糖水平,是反映糖尿病长期控制情况的良好指标,在糖尿病远期并发症的预测中有重要地位。12.妊娠期糖尿病什么情况下就必须使用胰岛素?其重要性是什么? 经过合理的饮食控制和适当的运动治疗,大多数妊娠期糖尿病患者都能将血糖控制在满意范围,但要注意避免过分控制饮食,否则会导致孕妇产生饥饿性酮症,发生胎儿生长受限。 妊娠期糖尿病患者饮食治疗3-5天,同时测定孕妇24小时的末梢血糖(血糖轮廓试验):包括夜间血糖(或者睡觉前血糖),三餐前30分钟及餐后2小时血糖及相应尿酮体。如果早餐前血糖≥5.6mmol/L,中、晚餐前血糖≥5.8mmol/L或者餐后2小时血糖≥6.7mmol/L,尤其控制饮食后出现饥饿性酮症,增加热量摄入血糖又超标者,应及时加用胰岛素治疗将血糖控制在满意范围。 在妊娠期间,胰岛素治疗力求模拟正常人生理状态下基础及三餐后胰岛素的分泌。 餐后血糖控制在减少新生儿并发症方面比空腹血糖更为重要,所以控制餐后血糖到理想范围至关重要。 胰岛素使用必须从小剂量开始,多数患者初始剂量为0.3-0.8单位/公斤/天。 根据血糖水平,2-3天调整一次,每次增减2-4单位。 由于妊娠期胰岛素抵抗随孕周增长而增强,所以孕期胰岛素的用量随孕周的增长而逐渐增加,在28-32周较为明显。 可用于妊娠合并糖尿病的胰岛素: 诺和锐、诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵50R、诺和灵N。 诺和锐:唯一经中国SFDA批准用于妊娠合并糖尿病的胰岛素类似物。 胰岛素本来就是人体自身分泌的激素,有益无害,更无成瘾性。胰岛素治疗的重要性在于降低母儿并发症、改善围生儿结局;大量询证医学的证据证实,尽早使用胰岛素治疗对于保护胰岛β细胞、减少或延缓产妇在产后2型糖尿病发展的病理过程、并且预防子代2型糖尿病的发生非常有益。13.胰岛素治疗时警惕低血糖 随身携带糖果、饼干。大多数患者血糖低于2.8mmol/L时,有饥饿感、头晕、心慌、出冷汗等不适,应该及时测血糖。如为低血糖,立即吃糖果。14.产后胰岛素的使用 分娩后随着胎盘的娩出,体内拮抗胰岛素的激素急剧减少,胰岛素需要量明显减少,大部分妊娠期糖尿病患者在分娩后即不再需要使用胰岛素,仅少数患者仍需胰岛素治疗。 因为哺乳可以减少糖尿病产妇产后胰岛素的用量,所以糖尿病产妇应鼓励母乳喂养。15.入院指征 如饮食治疗1-2周后,空腹血糖仍高于5.6mmol/L,或餐后2小时血糖高于7mmol/L则按血糖控制不良收入院,应给予药物治疗。 出现合并症或并发症:妊娠高血压疾病、FGR、羊水过少、感染、肾损害、酮症等。 建议GDM孕妇妊娠38周,IGT孕妇妊娠39周入院待产。16.产后随访 产后6周左右,内分泌变化可达未孕时内环境稳定状态,且产后4-6周大多数妇女具有正常垂体功能。所以,因妊娠期生理变化而导致的妊娠期糖尿病在产后6周应完全恢复正常。因为妊娠期糖尿病患者将来发生糖尿病(绝大多数为2型糖尿病)及糖耐量异常机会明显增加、再次妊娠时糖尿病复发机会增多。故产后6-12周应到综合性医院内分泌科,行75g糖耐量试验进行再分类,筛检出部分孕前血糖即不正常、但未明确诊断的妇女,及时发现糖尿病并转内科进行治疗。产后糖耐量试验正常者每年均应进行糖尿病筛查试验,特别是妊娠期间空腹血糖水平升高的患者。若有症状,提前检查。产后42天检查项目:OGTT、胰岛素释放试验、糖化血红蛋白、肝肾功能、C肽、尿微量蛋白。17.糖尿病患者每餐进食量简易计量方法18、血糠监测表:摘自(部分):深圳市妇幼保健院妊娠期糖尿病健康教育指南
近几年调查在各国大城市妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)或糖耐量异常的发生率已经达到3%-5%,已经成为威胁孕期健康的重要疾病。许多患者既怕血糖升高不敢吃食物,又怕孕期营养不够而摄食过多,致使很多患者的生活质量下降,个人和家庭带来巨大的精神压力和经济损失。营养支持治疗(MedicalNutritionTreatment,MNT)是GDM最基础的治疗手段。合理的膳食安排能提供妊娠所需的能量和营养素且不易导致餐后高血糖。1.妊娠合并糖尿病的营养治疗目的使母亲的血糖控制在正常范围,以减少胎儿畸形及围产期胎儿的死亡率。其中ADA要求空腹血糖应低于5.8mmol/L,餐后2小时血糖应低于7.2mmol/L,糖化血红蛋白低于6%,并且没有发生低血糖或酮症酸中毒。达到这样的指标可以认为控制比较理想。为了监测治疗效果,应在诊断确定后保持每周至少测一次空腹及餐后2小时血糖,到妊娠后期及产前,应频繁监测血糖。GDM的治疗应首选饮食配合运动治疗,约有85%的孕妇通过生活方式调整后,血糖就可以达到理想范围,但是如果治疗1-2周后,空腹血糖仍高于5.6mmol/L,或餐后2小时血糖高于7mmol/L则应给予药物治疗。对于所有的妊娠合并糖尿病患者来说,营养治疗起到至关重要的作用,应当达到以下目标1.1要维持孕产妇体重的合理增长。1.2保证母体的营养需要、胎儿的生长发育。1.3用一切手段使血糖保持平稳,不出现低血糖、高血糖以及酮症。1.4配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症,如肾病、胃肠病变等。2.妊娠合并糖尿病时各种营养素的需要量与供给2.1能量摄入根据1990年美国国家科学院推荐,妊娠期能量摄入应基于妊娠妇女孕前体重和合适的体重增长率,以达到相对满意的孕期体重增长。对于孕前理想体重的妇女,孕期能量需求在前3个月为125~158KJ(30~38Kcal)/Kg理想体重/d(约为0.92MJ(2200kcal)/d),4~9月可逐渐增加到150~158KJ(36~38kcal)/kg/d(约为1.04MJ(2500kcal)/d)。增加热能的目的在于增加血容量和维持胎儿生长。Peterson等[6]建议理想体重的糖尿病孕妇的能量摄入为125KJ(30kcal)/kg/d,低体重孕妇(低于标准体重80%以下)为167KJ(40kcal)/kg/d,肥胖孕妇(超过标准体重的20%者)为100KJ(24kcal)/kg/d。MukeshM等在2004年总结GDM的治疗进展中将孕期体重增长按照孕妇的不同BMI水平提出不同建议,即在理想体重的孕妇(BMI19.8-26)可维持孕期体重增加11.5~16Kg,在前三个月增加1.5Kg,4~9个月每周增加不超过0.5Kg。低体重孕妇(BMI<19.8)者可增加12.4~18Kg,在前三个月增加2.2Kg,4~9个月每周增加在0.5Kg左右。而超重孕妇(BMI>26)体重增加7~11.5Kg,前三个月增加1Kg,4~9个月每周增加在0.3Kg以内。超出此范围则容易发生GDM或血糖控制不佳。虽然能量摄入不充足容易导致母体酮症而对胎儿有潜在的不利影响,但是多项研究证实对患有糖尿病的肥胖妇女在妊娠期间中等程度地限制膳食摄入(105KJ(25kcal)/kg/d或7524~8360KJ(1800~2000kcal)有助于改善妊娠结局。当然,仍需避免能量过度限制<5016KJ(1200kcal/d),尤其是碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生,最终造成母体内酸碱平衡紊乱,对母亲和胎儿都会产生不利影响。经随诊研究孕妇限制饮食摄入不会增加营养不良机会并且减少剖宫产的发生。Subrata等在一项RCT试验中了解饮食控制的GDM患者与健康孕妇比不会增加新生儿低血糖等的不良临床结局。2.2碳水化合物糖尿病营养治疗中碳水化合物的含量从1921年的20%逐渐增至1986年的55%~60%。按照2007年美国糖尿病学会(ADA)的推荐,糖尿病患者每日40%-65%的能量来自碳水化合物,并且每日碳水化合物摄入不建议低于130g。英国糖尿病学会推荐55%的热能来自于低血糖指数食物,以便最大程度降低餐后血糖。但是对于妊娠糖尿病患者碳水化合物摄入占总热能的40%~50%的比例,可能对维持孕期血糖正常更为合适。对于妊娠伴糖尿病的妇女,餐后血糖的控制水平是发生巨大儿的重要因素。至于有明显胰岛素抵抗的妇女需要将膳食中碳水化合物与单不饱和脂肪酸的比例进行适当调整,既能维持血糖控制,又能在保证摄入总能量充足的前提下保证胎儿的正常发育。通常认为糖尿病患者应避免食用精制糖,因为这些单糖或双糖组成的碳水化物容易导致高血糖,并由此降低对疾病的抵抗力。但是近年来研究证明,一些精制糖如生活中常见的蔗糖,并不像原来认为的迅速引起高血糖,而是认为其升高血糖的作用与普通淀粉无明显差别。通常,进食后血糖升高的反应受三个食物因素的影响:①加工和食品原料的量(烹饪和未烹饪的);②食物中膳食纤维含量和种类;③碳水化合物本身的性质,包括各种糖类的成熟度和可消化性。为了定量表达不同食物对人体血糖的不同影响,Jenkins等经过大量的实验室研究,提出血糖指数的概念。然而,血糖指数和膳食中加入蔗糖对血糖的影响仅在非妊娠糖尿病患者得到验证,它们在妊娠糖尿病的作用有待进一步确定。2.3蛋白质美国国家科学院推荐妊娠糖尿病膳食中蛋白质的需求量是80g/d或大约1.0-1.2g/kg体重/d。或者饮食中蛋白质占总热能的12%~20%。该比例必须满足母体的孕期生理调节和胎盘及胎儿生长发育之所需。由于孕期蛋白质储存和利用效率难以确定,且摄入量不足会导致潜在的营养不良危险。因此,充足的蛋白质以及优质蛋白质摄入对孕妇来讲是非常必要的。但是C.zhang等前瞻性研究表明红肉(猪肉、牛羊肉等)与半成品肉类的过量摄入可以增加GDM的发生危险,因此应注意适度减少红肉的比例,增加白肉(鱼肉、水产品、禽类)的比重(50%)。2.4脂肪为了保持正常的血糖水平,膳食中脂肪总量所占的能量百分比可达35%-40%。但在总脂肪摄入量中,动物油脂、肉类、棕榈油、椰子油、全牛奶制品和普通的烧烤食品中的饱和脂肪所提供的能量应限制在脂肪供热的1/3或更少。而主要含在橄榄油或花生油中的单不饱和脂肪所提供的能量应占脂肪所提供总量的1/3以上。其余能量可由部分坚果类和鱼中富含的多不饱和脂肪酸提供。对于GDM患者给予更低比例的饱和脂肪酸与反式不饱和脂肪酸,适量增加鱼油类多不饱和脂肪酸发现与普通孕妇相比得到更好的预后。2.5膳食纤维是一种不产生热能的多糖。按理化性质分为可溶性纤维和非可溶性纤维。可溶性纤维如水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶,某些豆类中的胍胶(guar)和魔芋块茎中的魔芋粉等,非可溶性纤维如植物中的纤维素、半纤维组素和大质素,在谷、豆类种子的外皮,蔬菜的茎、叶和果实中均含有之。流行病学的调查提示膳食纤维,特别是可溶性纤维有控制餐后上升幅度,改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。其作用机制可能与膳食纤维的吸收性以及减缓食物在胃肠道的消化吸收等因素有关。膳食纤维的供给量,据1994年台湾行政卫生署编制的饮食手册提示为每日20g-35g,美国则推荐每日50g或在低热能饮食中按每4180KJ(1000kcal)饮食中25g供给。膳食纤维的供给方式以进食天然食物为佳,并与含高碳水化物的食物同时食用。可在饮食中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮、海带、魔芋粉和新鲜蔬菜等。若欲补充果胶、胍胶制品需注意其粘滞度(Viscosity)。尽管1903年就有学者在糖尿病饮食中的燕麦面包中发现应用膳食纤维可有效的控制高血糖的发生,但直到1976年才在临床研究中证实膳食纤维对餐后血糖和血清胰岛素的影响。Ney等人报道高复合碳水化物、高膳食纤维、低脂肪膳食能够降低妊娠糖尿病患者胰岛素需要量和较好地控制糖尿病的血糖水平。CuilinZhang等分析美国护士研究的结果发现低膳食纤维、高血糖负荷的膳食习惯与GDM发生显著性相关,每增加10g/d的膳食纤维可降低26%GDM发生危险,尤其与可溶性的燕麦及水果纤维有关。推荐每日摄入25-35g膳食纤维。近期多项研究表明,与妊娠糖尿病发生相关的最主要的因素包括年龄、孕前体重、糖尿病家族史以及种族问题等通过糖尿病与营养知识的咨询、配合自我血糖监测以及必要的胰岛素治疗都能够有效改善GDM的结局。2.6维生素及矿物质妊娠时对铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一倍,钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33~50%,蛋白质、锌、核黄素的需要量增加了20~25%,维生素A,B12,C和能量、硒、钾、生物素、烟酸的需要量增加了18%左右。因此建议在妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物(如瘦肉、家禽、鱼、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜等)。3.计划合理的餐次一般说来,妊娠糖尿病患者和糖尿病妊娠患者的营养需求是相似的,但在餐次安排方面却存在一定差别。对于需要依靠注射胰岛素才能获得满意血糖控制的患者,要求其碳水化合物的摄入量与胰岛素(内源性或外源性)剂量保持一致。与此同时,应根据糖尿病患者的生活方式、活动、社会习惯来调整个人的餐次安排。对于每一餐的能量分布在妊娠期糖尿病和糖尿病妊娠之间是相似的。但是对于妊娠糖尿病患者加餐的次数方面却存在一定争论。有建议对于肥胖的妊娠糖尿病患者三餐外仅在晚上睡前加1次餐。而另外一些学者则建议每餐都少吃,但是每餐之间都有加餐。但是总的原则仍是以分餐为主。早餐的总能量摄入限制在总热能的10%~15%可有助于维持满意的血糖水平和减少早餐前胰岛素的剂量,尤其是妊娠糖尿病患者更为明显。上午加餐有助于预防午餐前的过度饥饿感,尤其适用于早餐能量仅为总能量10%的人群。此外,每餐的能量构成对于保持妊娠糖尿病患者餐后血糖水平也是重要的。Jovanovic等证明对于维持血糖水平来说早、中、晚三餐的碳水化物的含量应控制在33%、45%、40%。包括加餐,全天碳水化物所提供的能量可占总热能的45~60%(如表1)。表1不同餐次的能量分布(供参考)餐次能量(%)早餐加餐点心午餐加餐晚餐加餐10-155-1020-305-1020-305-10对于孕前较瘦(实际体重小于理想体重的90%)的妊娠糖尿病患者的餐次安排同糖尿病妊娠患者的相同,即三次正餐三次加餐。只有当出现早期妊娠呕吐和恶心及7~9个月时出现胃肠功能障碍时可考虑增加正餐及加餐的次数。总之,膳食计划必须实现个体化,要根据文化背景、生活方式、经济条件和教育程度进行合理的膳食安排和相应营养教育。4.血糖指数/血糖负荷对GDM血糖控制的影响1981年加拿大Jenkins提出血糖生成指数(glycemicindex,GI)的概念能够初步解释食品交换份无法解释的问题,是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效生理学指数。定义为含50克碳水化合物试验食物的血糖应答曲线下面积,与等量碳水化合物标准参考物(葡萄糖或白面包)的血糖应答之比。一般认为葡萄糖的GI为100,如果比葡萄糖快和高,就是GI>100,如麦芽糖105;如果低于葡萄糖则<100,如面条GI为46。即低GI食物引起血糖变化小,相反高GI食物则引起血糖变化大。按照多种食物GI值划分,GI>70为高GI食物,GI55~70为中GI食物,GI<55为低GI食物。根据GI高低可以帮助妊娠糖尿病患者选择食物,尤其是容易引起血糖升高的高碳水化合物食品。但是GI有3个方面的缺陷使它对单位重量膳食的血糖效应反应受到限制:(1)GI的测定建立在同等量碳水化物基础上,如果比较不同食物就必须建立在同等量的碳水化物基础上。(2)GI只是相对值,不能对不同重量的食物血糖反应作定量反映,也无法反映膳食总能量的控制及平衡膳食的搭配。(3)混食效应对血糖指数的影响很大,脂肪、蛋白质等食物成分的混入往往导致血糖指数下降。为此提出了血糖负荷(glycemicLoad,GL)的概念,即用食物的GI乘以摄入食物的实际碳水化合物的量,且碳水化合物要减去膳食纤维的量。GL表示单位食物中可利用碳水化物的数量与GI的乘积,将摄入碳水化物的数量与质量相结合,能够对实际提供的食物或总体模式的血糖效应进行定量测定,因此更加符合人们的理解,也更加便于饮食治疗计划的实施。对于GL的判断GL>20为高,GL11~19为中,GL<10为低。总的来说,影响食物血糖应答的常见因素与淀粉的糊化程度有关,糊化程度越低消化率就越低。与食物的物理形式有关,完整的细胞壁作为物理屏障,降低消化酶进入淀粉内部的机会。与直链淀粉的比例有关,直链淀粉含量越高消化率就越低;与膳食纤维含量有关,可溶的粘性纤维能够降低淀粉和消化酶的相互作用。因此,推荐GDM患者在控制每日总热能的前提下,参考GI/GL数据进行食物的选择。5.营养治疗过程中与胰岛素密切配合应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇仍要坚持饮食控制,不能放松。应用何种类型、何种剂量的胰岛素,以及一天注射几次胰岛素都要根据血糖水平来确定,并且必须在饮食量基本固定的基础上才能进行调整。进餐时间和注射胰岛素的次数都应密切配合。胰岛素按作用峰值和起效时间的长短分为短效、中效、长效和混合剂型,其中短效胰岛素注射后15分钟就可以起效,中效或长效会在注射后几个小时达到作用高峰并将维持作用十几个小时。因此进餐的时间应同胰岛素作用的时间相配合。如果使用短效胰岛素,应在注射后15分钟进餐。使用中效或混合胰岛素,应在注射后30分钟进餐或根据个人情况由医生制定。近年来胰岛素类似物在GDM治疗中的应用也对进食时间提出新的要求,对于诺和锐等超短效胰岛素来说,注射后立即进餐可以避免忘记进餐和减少低血糖发生的机会。应用胰岛素治疗的患者最重要的是通过加餐防止低血糖的发生。例如上午9~10点加餐可防止午饭前发生低血糖;使用中效胰岛素的患者可在下午3~4点加餐;如果夜间或晚餐后经常出现低血糖,可在晚睡前半小时适当加餐。如果已经注射了胰岛素,但进餐延迟或者忘记吃饭应先吃一些高碳水化合物主食,以防止出现低血糖。需要注意的是胰岛素是一种促进营养物质合成的激素,如果不适量调整饮食可能会导致肥胖发生或发生胰岛素抵抗,因此仍应按照妊娠糖尿病饮食控制的方法来选择食物。6.应用食品交换份法配合GI/GL理论设计GDM患者的饮食方案正确地设计GDM的一日三餐,需要掌握科学的配餐知识,才能做到既使其享受生活的快乐又带来母子平安。应用食品交换份法,将大大丰富日常生活,并使食谱的设计趋于简单化。在正确安排热能分配和营养素比例的前提下,配合血糖指数或血糖负荷更能帮助患者合理选择食物。应根据患者的饮食习惯、经济条件、季节、市场供应情况等选择食物,协助调剂一日三餐。在不超出或保证控制全天总热量,保证充足营养的前提下,可以和正常孕妇一样选食,使膳食丰富多彩。所谓食品交换份是将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内,所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似。不同类食物间所提供的热量也是相等的。食品交换份是糖尿病营养治疗中常用的、最经典也是最方便的膳食安排方法。其使用特点如下:(1)易于达到膳食营养平衡。只要每日膳食包括四大类食品,即可构成平衡膳食。(2)便于了解和控制总热能。四大类食品中每份所含热能均约为376KJ(90kcal),便于快速估算每日摄取多少热能。(3)容易做到食品多样化。同类食品可以任意选择,避免选食单调,使患者感到进餐是一种享受,而非一种负担。(4)利于灵活掌握。患者掌握了糖尿病营养治疗的知识,即可根据病情,在原则范围内灵活运用。6.1妊娠糖尿病的饮食设计步骤举例:GDM孕妇,29岁,孕32周,身高165厘米,现体重85千克,孕前体重60千克。职业,银行会计。采用单纯饮食治疗,未出现明显并发症。制定食谱步骤:第一步:计算标准体重:165-105=60(千克),实际体重85千克,较孕前体重增加25千克,属于体重增加过多者,职业属轻体力劳动。第二步:计算每日所需总热量:按照GDM要求的热量供给标准,每日应摄入热能标准为125.4~146.3千焦/千克体重(30~35千卡/千克体重)。则全天所需总热量:60×30~35=7524~8778千焦(1800~2100千卡)第三步:计算食品交换份份数:1800~2100÷90=20~23份第四步:参考下表分配食物,把各类食物份数合理地分配于各餐,根据自己习惯和嗜好选择并交换食物(仅供参考)不同热量糖尿病饮食内容举例(供参考)热量(千卡)交换单位谷薯类重量单位菜果类重量单位肉蛋豆类重量单位浆乳类牛奶单位油脂类重量单位160018250g10500g1150g3250g1.52汤匙2180020300g12500g1150g3250g1.52汤匙2200022300g12500g1150g3500g33汤匙3220024300g121000g2200g4500g33汤匙3第五步:将食物安排至各餐次中,制定平衡膳食。6.2食品交换份使用的注意事项(1)同类食品可以互换。50克大米可以和50克面粉互换;25克饼干可以和25克燕麦片互换;50克瘦肉也可以和100克豆腐互换。(2)不同类食品当营养素结构相似时,也可以互换。25克燕麦片可以和200克橘子互换,他们所含热量、碳水化合物基本相近;25克馒头与500克西瓜(带皮)也是等值的。(3)在不增加全天总热量的条件下,吃500克西瓜和25克馒头是一样的。只要血糖控制稳定,GDM患者每天吃一个水果减少25克主食也是可以的。只要不增加总热量、总脂肪量,GDM患者可以选择多种食品,也可以选择过去不敢选择的水果,土豆,粉丝。但应记住,一天内凡是吃进的食物都要计算在总热量之内。比如零食吃了一些花生米,嗑了一把瓜子都要计算热量在内。(4)关于加餐的目的是使病情由不稳定过渡到稳定,同时减少胰腺负担。尤其晚睡前加餐可有效预防夜间低血糖的发生。因此主张GDM患者定时夜间加餐,而不要等感到饥饿时再加。(5)在交换同类食物时,尤其是主食类食物应考虑GI/GL因素,尽可能选择低GI/GL食物。(6)注意个体化原则,确保饮食治疗方案符合个人生活习惯,以便于长期执行。7.运动锻炼ADA推荐糖尿病患者进行积极的体育锻炼,主要是有氧性运动(快步走、游泳、跳舞等),有助于降低血糖并改善胰岛素抵抗状态。在GDM患者,由于妊娠的特殊状态,不提倡进行过多剧烈的活动,但是要求每周3-5次,每次30分钟的运动锻炼有助于改善餐后血糖。然而目前还未见研究显示能够改善新生儿的预后。有研究显示有氧运动能够改善GDM者的血糖水平,同时阻力运动也可以达到类似效果[2,22,23]。附表:表2中国食品交换份的四大类(八小类)内容和营养价值组别类别每份重量(克)热量(千卡)蛋白质(克)脂肪(克)碳水化物(克)主要营养素谷薯组1.谷薯类25902.0--20.0碳水化物、膳食纤维菜果组2.蔬菜类3.水果类50020090905.01.0----17.021.0无机盐、维生素膳食纤维肉蛋组4.大豆类5.奶制品6.肉蛋类25160509090909.05.09.04.05.06.04.06.0--蛋白质脂肪油脂组7.硬果类8.油脂类151090904.0-7.010.02.0--脂肪
2、 妊娠期糖尿病的饮食与正常饮食有何不同/因妊娠期糖尿病病人的血糖80%均可通过糖尿病饮食控制,所以糖尿病饮食是治疗妊娠期糖尿病的关键,是基础。(1)少量多餐,定时、定量;(2)粗细粮大配,品种多样化;(3)宜多食高膳食纤维食物,如荞麦、燕麦、豆制品、魔芋、各种姑类和蔬菜(芹菜、扁 豆)等。尽量少加糖和盐; (4)注意进食顺序:汤--菜---蛋白类---最后主食(5)增加主食中的蛋白质,脂肪(特别是饱和脂肪)的含量要低;(6)适当运动;(7)适当吃点醋;(8)监测餐后血糖、本人体重和胎儿增长情况。餐次分配:早餐:10% 加餐:10% 上午9-10点中餐:30% 加餐:10% 中午 3-4点晚餐:30% 加餐:10% 睡前1小时4、饮食治疗(饮食控制是治疗GDM的主要方法)理想的饮食控制目标为:保证和提供妊娠期间的热量和营养需要避免餐后高血糖或饥饿酮症出现保证胎儿生长发育正常。注意避免过分控制饮食,否则会导致孕妇饥饿性酮症,胎儿生长受限。降低升糖指数的方法:1、“粗”粮不要细作2、简单就好 3、多吃膳食纤维 4、增加主食中的蛋白质 5、急火煮,少加水6、吃点醋7、高低搭配
很多患者体检时发现甲状腺结节,非常紧张,其实甲状腺结节非常常见,伴随着高频彩超的广泛应用,中老年人群中发现甲状腺结节的占很高比例,其中绝大部分是不需要特殊处理的结节性甲状腺肿。所以不必惊慌,但是引起重视是对的,要到正规医院找甲状腺专科医生咨询就诊。有经验的专科医生会根据查体以及检验结果做出相对准确的判断。专科医生的职责就是从如此众多的甲状腺结节患者中筛查出可能是恶性肿瘤的患者,然后进行根治性的手术,只要规范治疗,甲状腺癌绝大多数也是可以治好的,不影响预期寿命。
近日应约接受《北京晚报》记者采访,内容是甲状腺疾病的防治。以下为采访内容,希望对大家有帮助!发表于《北京晚报》 2010-1 甲状腺是人体较大的内分泌腺体,同时也是最容易出现疾病的腺体之一。北京协和医院基本外科主任医师刘跃武指出,从外科的角度讲,甲状腺疾病分为甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲亢、慢性淋巴性甲状腺炎和甲状腺癌。 “甲状腺疾病高发年龄段集中在30-50岁,以女性居多,大概是男性的7倍左右。虽然甲状腺疾病的发病率较高,但它的预后很好,只要及早发现,规范治疗,甲状腺癌的治愈率较高,十年生存率约为95.2%。”哪些甲状腺结节要警惕癌变 “甲状腺结节的发病率是7%,这个发病率就非常高了(比如胃癌的发病率是50/10万)。这个结节可能是良性的,也可能是癌,有人认为甲状腺实性、单发结节中有四分之一者就是甲状腺癌。” 刘跃武教授介绍,甲状腺结节就是甲状腺上长出一个结节样的东西,其性质可能是结节性甲状腺肿,或者是肉芽肿、甲状腺炎、甲状腺瘤或甲状腺癌,在没有定性之前都统称为甲状腺结节。 “甲状腺结节是否需要做手术,大小不是唯一的指标。有的结节虽然直径只有0.8厘米,但如果有恶性的倾向,就需要尽早切掉。如果从超声上看结节似良性的,那么我们在结节3到4厘米的时候才会考虑切除它。如果彩超提示是甲状腺腺瘤,也最好手术切除,因为甲状腺腺瘤在生长的过程中有10%的腺瘤会癌变。” 如何知道结节有恶性倾向呢?甲状腺结节出现以下几种情况需警惕:1.单个结节比多个危险;2.单个结节硬、固定、不痛;3.长得快;4.超声提示结节有微小钙化点;5.超声提示为低回声结节,低回声结节比中、高回声结节恶性可能性大;6.实性结节比囊性或囊实性结节危险大;7.邻近的颈淋巴结有肿大;8.引起压迫症状或出现声音嘶哑。不是所有甲状腺结节都需要手术 现在不少医院对甲状腺结节采取一刀切的方法,只要确诊是结节,不管是单发的多发的,良性的恶性的,都采取手术。刘跃武指出,这样的做法是不可取的。像一些结节性的甲状腺肿,本身就属于多发性的结节,而且几乎不癌变,如果在1、2厘米左右的时候把它切除,弊大于利。 “多发性的甲状腺结节,一般是直径大到引起颈部不美观、或压迫气管、或引起甲亢等才需要做手术。因为结节性甲状腺肿术后容易再长结节,如果一位女性在40岁时发病得结节,因为结节生长较慢,可能要到50多岁才需要手术,这样即使手术后再长结节多数也不需要在有生之年再次手术。但如果在40岁时就开刀,可能55岁还会因为再发的、长大的结节需要再挨一刀,如果手术一旦做得不规范,可能55岁之后要挨第三刀。 而且,刘跃武指出,由于手术后的粘连,再次手术引起喉返神经损伤的几率会明显增加,导致声音嘶哑;比如,第一次手术喉返神经受损的概率大概是0.1%,第二次是3%。”甲状腺癌是治愈率较高的恶性肿瘤 刘跃武指出,近几年来,甲状腺癌的发病率出现了明显上升的趋势,发病率几乎是过去的300%。其原因一是由于人们对健康越来越重视,更加注重体检,尤其是颈部超声、CT等检查技术的更新,使得以往被忽略的、无症状的病例被发现。二是其他诸如环境、饮食以及个人情绪等因素,也有可能是诱发甲状腺癌发病率增加的原因。 “甲状腺癌的癌细胞生长速度缓慢,而且属于恶性度并不是很高的癌细胞,再一个甲状腺癌最常见的是乳头状癌,不容易从血液转移,主要是淋巴转移,因此多数仅在颈部转移,便于治疗。” 刘跃武表示,甲状腺癌对化疗不敏感,一般来讲,到了中晚期的病人,做完手术之后需要放疗,早期,甚至和一些中期的病人都不需要放疗就可以了。甲状腺癌早期的预后效果好,经过手术治疗,十年的生存率在95%左右。不过,他也提醒患者,不能觉得甲状腺癌恶性程度低就很“安全”,如果不早发现早诊断,不及时进行正规的治疗,晚期甲状腺癌术后预后效果是会受到影响的。此外,有些癌瘤即使较小,但如果生长位置靠近喉返神经,会早期侵犯该神经而导致声音嘶哑,这种病例并不少见。桥本氏病基础上的结节癌变率高 慢性淋巴性甲状腺炎,也叫桥本氏病,是甲状腺炎中最常见的一种类型。简单说就是体内产生的淋巴细胞攻击自己的甲状腺,属于自身免疫性疾病的一种。 刘跃武说,桥本氏病的起病缓慢,病人一般无特殊感觉,常在无意间发现甲状腺肿大,一般呈弥漫性对称性肿大,亦可一侧肿大较明显,大多数病例没有症状,少数病例可见轻微疼痛或出现颈部发紧等压迫症状,质地较韧如触橡皮感。 “甲状腺功能多在正常范围,少数可出现甲亢,如精神紧张、心悸、畏热等,随着病情进展,当甲状腺破坏达到一定程度,半数以上患者后期可出现甲状腺功能减退症状,如怕冷、乏力、体重增加等。” 刘跃武表示,在桥本氏病基础之上的长出来的结节容易癌变,有研究认为癌变的比例高达23%。所以,对甲状腺炎合并甲状腺结节的人,手术指征需要适当放宽一些。甲状腺查体最好一年一次 刘跃武指出,随着社会竞争、工作压力的加大,甲状腺疾病近年来呈上升趋势。因为这个疾病有一定的隐匿性,早期不容易发现,所以,早发现早预防显得比较重要。 “特别是压力大的女性,在常规体检时最好加做甲状腺彩超。彩超是诊断甲状腺病最好的手段,除了非常准确以外,还经济和无创。” 而对于已经被诊断为甲状腺良性结节的患者,也最好隔半年看一次专科医生,做一次正规的检查并接受适当的治疗。